Inschrijven – Terneuzen

Inschrijven

NA ONTVANGST VAN HET INSCHRIJFFORMULIER ZULLEN WIJ U BERICHTEN OF WIJ U IN ONZE PRAKTIJK KUNNEN INSCHRIJVEN EN ONTVANGT U EEN UITNODIGING VOOR HET EERSTE CONSULT VOOR KENNISMAKING, MEDISCHE VRAGEN, MONDONDERZOEK EN EVENTUEEL OPSTELLING VAN EEN BEHANDELPLAN. DIT KAN PAS PLAATSVINDEN ALS WIJ HET DOSSIER VAN DE VORIGE TANDARTS INCLUSIEF RONTGENFOTO’S HEBBEN ONTVANGEN.

NIET VOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN WORDEN NIET IN BEHANDELING GENOMEN.

GELIEVE IN HET ONDERDEEL BELANGRIJKE GEGEVENS DE VOLGENDE ZAKEN IN TE VULLEN:

1-NAAM VORIGE TANDARTS;  2-REDEN WIJZIGING TANDARTS;  3-NAAM HUISARTS;  4-ONDER BEHANDELING VAN EEN ARTS OF SPECIALIST?5-MEDICIJNENGEBRUIK (MEDICATIELIJST OP TE VRAGEN BIJ UW ARTS OF APOTHEKER); 6-ALLERGIE ?; 7–ANGST VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING?

GELIEVE DE ONDERSTAANDE REGEL “Medische vragenlijst” AAN TE KLIKKEN EN DE medische vragenlijst IN  TE VULLEN EN MEE TE BRENGEN BIJ UW EERSTE BEZOEK:

Medische Vragenlijst PDF

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.