Inschrijven – Maatschap Mathijssen Tandartspraktijk – Terneuzen

Inschrijven

NA ONTVANGST VAN HET INSCHRIJFFORMULIER ZULLEN WIJ U BERICHTEN OF WIJ U IN ONZE PRAKTIJK KUNNEN INSCHRIJVEN EN ONTVANGT U EEN UITNODIGING VOOR HET EERSTE CONSULT VOOR KENNISMAKING, MEDISCHE VRAGEN, MONDONDERZOEK EN EVENTUEEL OPSTELLING VAN EEN BEHANDELPLAN. DIT KAN PAS PLAATSVINDEN ALS WIJ HET DOSSIER VAN DE VORIGE TANDARTS INCLUSIEF RONTGENFOTO’S HEBBEN ONTVANGEN.

NIET VOLLEDIG INGEVULDE FORMULIEREN WORDEN NIET IN BEHANDELING GENOMEN.

GELIEVE IN HET ONDERDEEL BELANGRIJKE GEGEVENS DE VOLGENDE ZAKEN IN TE VULLEN:

1-NAAM VORIGE TANDARTS;  2-REDEN WIJZIGING TANDARTS;  3-NAAM HUISARTS;  4-ONDER BEHANDELING VAN EEN ARTS OF SPECIALIST?5-MEDICIJNENGEBRUIK (MEDICATIELIJST OP TE VRAGEN BIJ UW ARTS OF APOTHEKER); 6-ALLERGIE ?; 7–ANGST VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING?

GELIEVE DE ONDERSTAANDE REGEL “Medische vragenlijst” AAN TE KLIKKEN EN DE medische vragenlijst IN  TE VULLEN EN MEE TE BRENGEN BIJ UW EERSTE BEZOEK:

Medische Vragenlijst PDF

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord